Nättidning utgiven av föreningen Människovärde

Hem / Featured / Fostersyn i svensk rätt – del 25

Fostersyn i svensk rätt – del 25

I utredningen till lagen om transplantation erkänner man att frågan om fostrets status är en kontroversiell fråga och att den hänger ihop med när livet börjar. Foto: Människovärdes bildbank

Detta är del 25 i en artikelserie om människosyn, fostersyn och människovärde baserad på Jan Persellis avhandling Fostersyn i svensk rätt, utgiven vid filosofiska fakulteten vid Linköpings universitet. Avhandlingen har tre syften. Första syftet är att utreda fostrets status i svensk rätt. Andra syftet är att bidraga till diskussionen om människosyn, fostersyn och människovärde som dessa kommer till uttryck i vår juridiska vardag. Tredje syftet är att bidra till framtida större enhetlighet vad gäller lagstiftning som berör den tidiga människan (det befruktade ägget, blastemet och fostret).

 

TRANSPLANTATION

Fortsättning av diskussion om fostersynen i den gamla transplantationslagens tidiga version

 

Den gamla transplantationslagen och hjärndödsbegreppet, den senare versionen

Från 1976 och fram till juni 1996 hade den gamla transplantationslagen ändrats ett flertal gånger. Den största och mest genomgripande förändringen skedde i samband med att ett nytt dödsbegrepp359 började gälla 1 januari 1988. Denna förändring markerar också en ny tid vad avser transplantationsverksamheten. Det nya dödsbegreppet har inneburit att en rad nya möjligheter, t.ex. hjärttransplantationer, har öppnats, det har inneburit att verksamheten har expanderat högst påtagligt vilket sammantaget har lett till en välmotiverad politisk försiktighet. Det nya dödsbegreppet har också inneburit att människor i allt högre utsträckning kommer ur dialysmaskinerna.

Den gamla transplantationslagens senare version

För den gamla transplantationslagen medförde det att § 8 upphörde att gälla och att § 7 fick en annorlunda lydelse. Här visas §§ 7 och 8 enligt lag 1975:190, jämförd med § 7 enligt ändringen i lag 1987:270:

  • § 7 o. 8 enligt den tidigare lydelsen

7 § Ingrepp som avses i denna lag får företagas på avliden person om denne under sin livstid skriftligen har medgivit detta.

Även utan medgivande enligt första stycket får organ och annat biologiskt material tagas från avliden person, om icke den avlidne eller nära anhörig till honom har uttalat sig emot det eller ingreppet eljest kan antagas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning.

8 § I fall som avses i 7 § andra stycket skall, där det kan ske, nära anhörig till den avlidne underrättas om ingreppet innan det äger rum.

  • 7 enligt den senare lydelsen

7 § Ingrepp som avses i denna lag får företas på en avliden person, om denne under sin livstid skriftligen har medgett detta.

Även utan medgivande enligt första stycket får organ och annat biologiskt material tas från en avliden person, om den avlidne har uttalat sig för sådant ingrepp eller om det av andra skäl finns grundad anledning anta att ingreppet skulle vara i överensstämmelse med hans uppfattning. Råder oklarhet om den avlidnes inställning, får ingrepp företas om nära anhörig medger det. Framkommer oenighet mellan nära anhöriga får ingrepp inte göras.

Alltså fick organ och vävnad tas från den döde enligt den tidigare lydelsen av lag 1975:190 om den avlidne inte motsatt sig det, eller om det fanns skäl att tro att han skulle ha motsatt sig det, och där det var möjligt skulle nära anhörig underrättas innan ingreppet. En skärpning skedde alltså med den senare lydelsen av lagen enligt vilken organ och vävnad fick tas från den döde om den avlidne hade uttalat sig för ett sådant ingrepp eller om det fanns anledning att tro att det skulle stämma med hans uppfattning. Det s.k. presumerade samtycket försvann alltså. Visste man inte om den avlidnes inställning och anhörig ej kunde kontaktas så fick ingrepp inte ske. Skärpningen motiverades med att enligt det nya dödskriteriet den dödes hjärndöd inte var lika accepterad som tidigare den dödes hjärtdöd, och att de anhörigas åsikter därför tillmättes större betydelse.360

Diskussion om den gamla transplantationslagens senare version

Det nya dödskriteriet medförde flera,361 för förståelsen av fostrets status, relevanta konsekvenser. I en motion362 yrkades att hjärnrelaterade dödskriterier inte skulle tillämpas på gravida kvinnor. Motionären ansåg det oetiskt att ett barn föds av en mor som är död. Detta med anledning av ett avsnitt i propositionen363 med rubriken Hänsynen till ett väntat barn. Där sägs det att

Om en kvinna i långt framskriden graviditet drabbas av total hjärninfarkt kan man för att rädda barnet till livet behöva fortsätta med respiratorinsatser och andra medicinska åtgärder även efter hennes död. Om intensivvården avbryts omedelbart, försvåras eller omintetgörs möjligheterna att rädda det väntade barnet.364

Motionen behandlades i utskottsbetänkandet365 och utskottet ansåg att det inte var fråga om någon »aktiv förlossning» utan fostret skulle, om det bedömdes som livsdugligt, förlösas så snabbt som möjligt med kejsarsnitt. Det skulle kasta tveksamhet över det nya dödskriteriet om det inte gällde alla människor, menade utskottet, och avstyrkte motionsförslaget.

Denna lag sades till en början inte vara tillämplig vad avsåg aborterade foster. I ett tidigt skede, före 1980, borde det vara rimligt att anta att de etiska kommittéerna tolkade fostrets status i enlighet med abortlagens syn på fostret som en del av kvinnan. Men det var som vi har sett en speciell del. Det ansågs att kvinnans samtycke kunde presumeras just vad gällde denna del, vilket, som Anér och Petersson i Röstånga påpekade, egentligen kom i konflikt med den gamla transplantationslagens 4 §. Då var det likaså rimligt att anse att den gamla transplantationslagen, åtminstone under den tiden som fostret till en början ansågs vara en del av kvinnan, borde vara tillämplig på fostret likväl som på andra delar av kvinnan. Att så inte blev fallet tyder på att fostret tillmättes en annan status än som en del av kvinnan. De förändringar i lagens tolkningar som kommer till uttryck i Svenska Läkaresällskapets etiska råd och i SMER:s yttranden går längre i den riktningen.

SMER:s provisoriska riktlinjer

År 1986 antog Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik provisoriska riktlinjer som endast gällde för de forskare som ville använda vävnad från aborterade foster för transplantationsändamål. År 1988 anslöt sig Statens medicinsk-etiska råd (SMER) i huvudsak till Svenska Läkaresällskapets riktlinjer. På en punkt skilde sig dock uppfattningen, och SMER menade att uttryckligt samtycke från kvinnan borde inhämtas innan ett foster får användas för ett forskningsprojekt. Riktlinjerna reviderades 1988, och omfattar följande sex punkter:

  1. Vävnad får tas endast från döda foster. Eftersom fostrets död inte förutsätter celldöd är det möjligt att en kort tid efter döden tillvarata enskilda celler, vävnader eller organ för transplantation.
  2. Verksamheten skall ske enligt transplantationslagen, dock med tillägget att vävnad från foster endast får tas om kvinnan informerats och efter skäligt rådrum givit sitt tillstånd till detta.
  3. Verksamheten skall vara passiv i förhållande till den rutinmässiga abortverksamheten och får inte i något avseende påverka hur, när och varför abort sker. Kopplingen mellan individuell givare och mottagare får inte ske.
  4. Från nervsystemet får endast isolerade nervceller eller fragment av nervvävnad transplanteras, i övrigt får delar av eller hela organ från foster transplanteras.
  5. Berörd personal skall vara informerad.
  6. Varje projekt som rör transplantation av vävnad från foster skall prövas I forskningsetisk kommitté.366

Det var således dessa etiska riktlinjer som reglerade transplantations-verksamheten med aborterade foster, men som synes av den andra paragrafen förhöll sig dessa riktlinjer till transplantationslagen som om det var den som gällde.

Lag om transplantation (1995:831)367

År 1987 tillsatte regeringen en utredning med uppgift att se över transplantationslagen,368 och som utredare utsågs Erland Aspelin. Utredningen tog namnet Transplantationsutredningen och har lämnat tre betänkanden: (i) Transplantation – etiska, medicinska och rättsliga aspe-kter,369 (ii) Aborterade foster m.m.370 och slutbetänkandet (iii) Kroppen efter döden.371 Som man kan ana av titlarna behandlas de problem som är relaterade till fostret främst, ja nästan uteslutande, i det andra betän-kandet, Aborterade foster m.m.372 Visserligen kom fosterrelaterad problematik upp till behandling även i slutbetänkandet, men det gällde företrädesvis lagförslagen och motiveringarna till dessa. I Aborterade foster m.m.373 uppmärksammades att hanteringen av foster saknade författningsregler. Det fanns inga regler för hur foster fick användas för olika ändamål. Denna fråga ansågs så viktigt att ett förslag om provisoriska regler lades fram.

Den medicinska forskningens snabba utveckling under senare år har emellertid väckt frågan om det inte finns behov av mer genomarbetade regelsystem som tydligare markerar gränserna mellan tillåtna och icke tillåtna förfaranden. Så länge handlingsreglerna vänder sig bara till forskare eller läkare, t.ex. med föreskrifter om att inhämta kvinnans samtycke eller underlåta att göra kommersiellt bruk av fostervävnad, kan reglerna i och för sig fullgöra sin uppgift utanför författningssystemet. Etiska riktlinjer är däremot inte nog om man, som vi föreslår, skall ålägga en myndighet att pröva tillåtligheten av de olika förfaranden med aborterade foster som kan komma i fråga. På samma sätt förhåller det sig med de sanktionsregler som vi kommer att återvända till i nästa avsnitt. Ansvarsbestämmelser måste ges formen av författningsregler.374

Detta förslag om provisoriska regler ledde dock inte till någon lagändring i det skedet. Däremot kommer många av utredningens synpunkter till uttryck i den nya lagen, vars viktigaste paragrafer (för denna avhandling), nämligen §§ 1, 2, 11, 12, 14 och 15 förtjänar en stunds begrundan. De återfinns i bilagan i slutet, och behandlar alla mer eller mindre explicit problem relaterade till fostret.

Fostersyn i lagen om transplantation

Organ eller annat biologiskt material får tas från en avliden människa för transplantation eller annat medicinskt ändamål om denna har medgivit det eller om det på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes vilja. Organ får också tas om det inte finns ett uttryckligt avståndstagande, eller om det på annat sätt står klart att den avlidne inte motsätter sig att donera organ eller annat biologiskt material. Personer som stått den avlidne nära skall tillfrågas om den avlidnes inställning om denna är oklar. Om någon som stått den avlidne nära motsätter sig det, får organ eller biologiskt material inte tas. Lagens bestämmelser gäller oavsett ingreppets art. Samtycke krävs i fortsättningen för alla former av ingrepp, även s.k. mindre ingrepp, som blod, hornhinna och hud. Vävnad från aborterade foster får användas endast för angelägna medicinska ändamål. För att vävnad skall få tas till vara krävs att den kvinna som burit fostret samtycker till detta, och innan hennes samtycke lämnas skall kvinnan informerats om åtgärden och användningssättet. Dessutom krävs Socialstyrelsens tillstånd. Beslut om användning av fostervävnad från aborterat foster för transplantation eller annat medicinskt ändamål får inte fattas av en läkare som utför aborten eller bestämmer tid och metod för detta.

Diskussion om fostersynen i lagen om transplantation

Frågan om fostrets status har ägnats stor uppmärksamhet i denna lags förarbeten. Av transplantationsutredningens tre betänkanden har ett titeln Aborterade foster m.m.375 och tyngdpunkten ligger för det första vid överväganden och förslag om användning av vävnad från aborterade foster för medicinska ändamål, t.ex. transplantationer, och för det andra vid omhändertagandet av dödfödda och aborterade foster. Dessutom behandlas transplantationer med genetiska konsekvenser i utredningen. En intressant fråga som diskuteras är när foster räknas som döda. När det gäller foster finns det inga allmänt vedertagna och för alla utvecklingsstadier giltiga dödskriterier, sägs det. »Embryo- och fosterdöd brukar definieras som oåterkallelig förlust av förmågan att fungera som en självständig organism.» Fostret som sådant diskuteras tämligen omfattande, särskilt jämfört med tidigare förarbeten till transplantationslagen och till abortlagen. Även nyttoaspekterna med tillgången på fostervävnad diskuteras utförligt, och i samband härmed sägs:

Finns det då några intressen, hänförliga till det aborterade fostret, som bör anses väga över nyttan av att fostervävnad kommer till användning för angelägna ändamål? Detta problem aktualiserar spörsmålet om fostrets natur. Det hör till de mera kontroversiella frågorna och kan inte lösas inom ramen för vårt utredningsuppdrag. I viktiga avseenden är det med hänsyn till den begränsade räckvidden av uppdraget inte heller nödvändigt för oss att ta ställning i frågan. Som redan tidigare framhållits har vi nämligen att vid våra överväganden utgå från den nu gällande abortlagstiftningen. Det innebär att de intresseavvägningar som abortlagen bygger på utgör utgångspunkten för den diskussion som vi här för. Vi saknar alltså anledning att försöka besvara spörsmålen om när livet börjar och personligheten uppstår. I stället har vi direkt tagit oss an den mer begränsade frågan: hur får man förfara med ett foster som redan är dött För att kunna besvara denna fråga anser vi att det räcker att konstatera att ett foster är mänskligt liv i vardande. Med hänsyn därtill bör fostret behandlas respektfullt. Enligt vår mening bör den respekt varmed ett levande foster bemöts också komma det döda fostret till del. Vi ser häri en motsvarighet till den pietet som bör karaktärisera behandlingen av en död kropp på grund av att den en gång har varit en människa.376

Utredningen ser sig alltså begränsad av flera faktorer,377 och anser sig inte kunna svara på frågan om fostrets natur. Ändå gör utredningen en del ställningstaganden. Den erkänner att frågan om fostrets status är en fråga, en kontroversiell sådan, och att den hänger ihop med när livet börjar och personligheten börjar. Detta är uppenbarligen ställningstaganden som hör hemma i folkbokföringen och i abortlagen. Vidare anser man i utredningen att sådana förfaranden med fostervävnad som inte uttryckligen tillåts skall vara förbjudna, och att fostervävnad endast får användas om det saknas en godtagbar alternativ metod att uppnå motsvarande resultat. I utredningen diskuteras ingående omhändertagandet av aborterade foster vad avser folkbokföring och begravningsförfarande.378 Visserligen handlar det då huvudsakligen om två andra lagar, eller lagstiftningsområden, som belyses senare, men av intresse här är ändå att man anser att en kroppsdel som opererats bort från en levande människa inte kan tillmätas samma värde som ett foster. Respekten tillkommer i det första fallet människan som opererats och inte alls den kroppsdel som opererats bort. Annorlunda förhåller det sig med ett dött foster som i sig skall behandlas med respekt. Att det döda fostret förvaras dolt är inte tillräckligt, sägs det.

Hur döda foster skall tas om hand inom sjukvården är i första hand beroende av hur man ser på frågan vad fostret representerar. Utan att närmare gå in på den omdiskuterade frågan om fostrets status kom vi i avsnitt 5.2.1 fram till att ett foster utgör mänskligt liv i vardande och att döda foster därför bör hanteras med respekt. Detta är ett allmänt intresse som enskilda individer inte kan förfoga över.379

Utredningen refererar till Socialstyrelsens allmänna råd rörande omhändertagande av aborterade foster380 efter utgången av den 12:e graviditetsveckan skall tas om hand i särskild ordning för kremering, varefter askan jordas eller sprids anonymt och anser att detta uppfyller kraven på ett värdigt omhändertagande.

Som framhålls i de allmänna råden hade det från etisk synpunkt varit konsekvent om det föreslagna förfarandet kunnat användas i fråga om alla aborterade foster. Av praktiska skäl låter det sig emellertid inte göra att tillämpa det i andra fall än när själva fostret kan särskiljas från övrigt abortmaterial. Den rekommenderade 12-veckorsgränsen är med hänsyn härtill rimlig och ändamålsenlig.381

De tydliga förändringarna i transplantationslagarna vad avser synen på fostret kommer att diskuteras mer i analyskapitlet.

 

359 Lag 1987:269 Lag om kriterier för bestämmande av människans död. Se bilaga för hela lagen.
360 Enligt lag om transplantation, (1995:831), har det presumerade samtycket kommit tillbaka. Det finns dock restriktioner. Detta är svårt att förklara. Man kan ha lämnat sitt samtycke till ett centralt register och då får organ tas till vara. Men då råder ju egentligen ingen presumtion för donation. Eller så kan man ha ett donationskort på sig där det står att man är villig att donera sina organ, och då råder inte heller någon presumtion för donation. Vad presumtion för donation av organ innebär är alltså inte så enkelt att förstå, men presumtion mot donation gäller alltså inte längre, utan en restriktiv presumtion för, eller hur man nu ska förklara det. Hjärndöd anses dock numera accepterad, och anhörigas åsikter tillmäts då mindre betydelse. Här är det tydligt att lag-stiftaren anser (i) att opinionens åsikt har stor betydelse, och (ii) att opinionen »vänjer sig» vid nyare bestämmelser. Det ligger nära till hands att tolka detta som att lagstiftaren genomför moraliskt värdeladdade lagförändringar steg för steg. Nästa logiska steg vad gäller lagen om transplantation är således att det presumerade samtycket verkligen kommer att gälla utan förbehåll, och det cent-rala organdonationsregistret skrotas eller avaktiveras eller får minskad betydelse, pga. att det är otympligt, att informationen gått fram dåligt, att organbristen i något avseende blivit akut, etc. Vid ett samtal med organkoordinator Kristina Söderlind den 26 oktober 1997 berättade hon att ca 16% av den svenska befolkningen angett sina synpunkter vad avser organdonation till detta donationsregister, och att man hoppas på uppemot 20%. Redan 16% är en i internationella sammanhang sett mycket god andel av befolkningen. Dock råder en brist på organ, värre i vissa delar av landet, bättre i andra, t.ex. är organtillgången jämförelsevis god i Östergötland.
361 Förutom att forskning på hjärndöda foster är laglig.
362 Motion 1986/87 So119 (s) av Margareta Persson.
363 Prop. 1986/87:79 s 22- 23.
364 Prop. 1986/87:79 s 22-23.
365 SoU 1986/87:25 s 14.
366 Endast de gamla riktlinjerna från 1986 återges i SOU 1991:42, s 39, de reviderade riktlinjerna från 1988, »Riktlinjer för användning av vävnad från foster i klinisk transplantationsforskning», finner man t.ex. i Läkartidningen,  nr 20, 1988, s 1817-1818.
367 Gäller från 1996-07-01
368 Lag 1975:190.
369 SOU 1989:98.
370 SOU 1991:42.
371 SOU 1992:16.
372 SOU 1991:42.
373 SOU 1991:42.
374 SOU 1991:42, s 76-77.
375 SOU 1991:42.
376 SOU 1991:42, s 56-57.
377 Direktiven, t.ex.
378 SOU 1991:42, s 92 f.
379 SOU 1991:42, s 94.
380 SOSFS 1990:8.
381 SOU 1991:42, s 94.

 

Jan Perselli doktorerade 1998 vid Linköpings universitet på avhandlingen ”Fostersyn i svensk rätt”

 

 

Om Jan Perselli

avatar