Nättidning utgiven av föreningen Människovärde

Hem / Featured / Hotet mot värdigheten – del 4

Hotet mot värdigheten – del 4

Den vanligaste substansen som används för läkarassisterat självmord i Oregon och i Nederländerna är barbiturat. Panik, skräckkänslor och aggressivt beteende förekommer som konsekvenser av den förvirring som skapas av preparatet. Foto: Människovärdes bildbank

Detta är en serie utifrån en rapport utgiven av Claphaminstitutet (Rapport 1:2017) om en genomgång av konsekvenserna av läkarassisterat självmord, med särskilt fokus på  Oregonmodellen. Rapportförfattarna är Mikaela Luthman, överläkare för palliativ vård på Stockholms sjukhem, och Anne-Berit Ekström, dr och chefläkare för habilitering och hälsa i Västra Götalands region.

 

4 En analys av Oregonmodellens risker och konsekvenser

När allmänheten och lagstiftarna ger en lag om läkarassisterat självmord titeln ”death with dignity” – en värdig död – riskerar nackdelarna och de negativa konsekvenserna av lagen i fråga att hamna i skymundan. Som redan anförts är själva modellen för läkarassisterat självmord i Oregonmodellen ytterst bristfällig, samtidigt som den ger ett falskt intryck av skydd.

4.1.4 Alltför starkt skydd för läkare

Enligt Oregons lag om läkarassisterat självmord kan läkare som handlat i god tro vid utfärdandet av läkemedel för assisterat självmord inte ställas till svars, vare sig straffrättsligt eller civilrättsligt. Inte heller kan läkaren i dessa fall utsättas för disciplinåtgärd63 OPHD:s rapporter visar också att det i ytterst få fall görs någon anmärkning på läkarnas handlande vid läkarassisterat självmord. I de få fall som förekommer anges att ingen påföljd utdöms för läkarna, eftersom ingen av dem sägs ha agerat mot kriteriet om god tro. Här bör noteras att hela redovisningssystemet bygger på självrapportering av den ansvarige läkaren. Det säger sig självt att antalet rapporter om bristande uppfyllelse av regelverket då också kommer att vara ytterst begränsat. De enda avvikelser i rapporteringen som OPHD har noterat och krävt rättelse av är också brister av formell karaktär.

Sedan 2011 har inget fall vidarehänvisats till Oregon Medical Board för brister vid tillämpning av Oregonmodellen.64  andra fall finns kraftiga juridiska sanktioner på plats för läkare – regler angående vårdslöshet. Om en läkare har handlat vårdslöst vid assisterat självmord kommer denne dock inte att anses ha överträtt lagens föreskrifter, så länge han eller hon har handlat i god tro. Golden och Zoanni påpekar det ironiska i att läkare som praktiserar assisterat självmord är mer säkra på att undgå sanktioner om de orsakar en patients död än när de utför en medicinsk behandling av patienten.65 Hendin och Foley konstaterar att om syftet med lagen om assisterat självmord är att skydda läkare från ansvar vid överträdelse av lagens föreskrifter är regeln om god tro utmärkt. Om syftet däremot är att skydda patienten skulle en regel om vårdslöshet vara mycket mer passande.66 Skydd för patienten måste anses vara det absolut viktigaste i all form av medicinsk behandling. Att vända på prioriteringen av skyddsbehoven i lagstiftningen just i en så extremt viktig fråga som denna måste därför anses vara oförsvarbart.

Problem och komplikationer under genomförandet av assisterat självmord utöver de rent etiska och juridiska problemen med Oregonmodellen förekommer även problem och komplikationer vid själva genomförandet av assisterat självmord. Exempelvis händer det i Nederländerna att läkare som avsett att erbjuda assistans vid självmord ibland i slutänden själv ger den dödliga injektionen i fall där patienten antingen är oförmögen att ta medicinen själv eller på grund av problem vid genomförandet av det läkarassisterade självmordet.67

Den vanligaste substansen som används för läkarassisterat självmord i Oregon och i Nederländerna är barbiturat. Det är känt att en överdos av preparatet kan orsaka plågor, såsom extrema flämtningar och muskelspasmer. Panik, skräckkänslor och aggressivt beteende förekommer som konsekvenser av den förvirring som skapas av preparatet. Andra förekommande problem innefattar svårigheter att ta drogen, att drogen inte lyckas försätta personen i medvetslöshet samt att det kan dröja flera dagar innan döden inträffar.68 En man rapporterades ha upplevt sådana svårigheter i samband med sitt assisterade självmord att hans svåger var tvungen att hjälpa honom att dö.69 I ett annat fall hade en man sådana obehagliga symptom efter att ha tagit medlet att hans fru såg sig nödgad att ringa efter ambulans. Han fördes sedan till sjukhus där han återupplivades.70

I Nederländerna finns riktlinjer som är tänkta att undvika problem och öka effektiviteten vid assisterat självmord. Det förekommer dock fortfarande problem: muskelspasmer, extrema flämtningar och kräkning i sju procent av fallen. I arton procent av fallen förekommer andra problem vilket har lett till att läkare bestämt sig för att utföra eutanasi istället. I fjorton procent av fallen blev patienten inte medvetslös, vaknade upp eller levde längre än förväntat.71

Oregons officiella rapporter radar upp antalet rapporterade komplikationer, men de läkare som skickar in uppgifter om frånvaro av komplikationer fram till 2010 var närvarande bara i färre än hälften av rapporterade fall av assisterat självmord.72 Övrig information har alltså kommit från andrahandsuppgifter eller varit gissningar. Det är därför svårt att tillmäta denna information något större värde vid en utvärdering av Oregonmodellens resultat.

2010 gjordes en revidering för att standardisera rapportering utifrån uppföljningsformulären. Den nya proceduren samlar in information om dödstidpunkten och omständigheter kring dödsfallet endast i de fall läkaren eller annan sjukvårdspersonal var närvarande vid dödsögonblicket. Under 2015 var antingen den receptutskrivande läkaren eller annan sjukvårdspersonal på plats vid dödstidpunkten för 27 av 132 patienter. Information om tiden från intagandet av dödsdrogen till själva döden finns bara för 25 dödsfall under 2015. Bland dessa fall varierade denna tid från fem minuter till 34 timmar. Rapporterade komplikationer var: kräkningar i 2 fall, annat i 2 fall, inget i 23 fall och okänt i 105 fall. Ingen rapporteras ha återfått medvetandet.73

Av de 132 läkarassisterade självmord som skedde 2015 saknas alltså rapporter om komplikationer och hur lång tid det tog innan döden inträffade i 105 fall. Detta är stötande ur humanitär synvinkel och innebär dessutom problem för utvärdering av hur dödsprocesserna har gått till. Bristen på information innebär en fördel för förespråkarna av assisterat självmord, eftersom det inte finns konkreta siffror på hur ofta problem förekommer. Som organisationerna The Association of Northern California Oncologists och the Medical Oncology Association of Southern California påpekar är det lätt att tänka sig att de som väntat i många timmar på att dö kan ha upplevt ett lidande som överskred det lidande som var en konsekvens av sjukdomen.74 Om så är fallet faller samtidigt ett av de vanligaste argumenten för dödshjälp.

Trots dessa rapporter om biverkningar av preparatet menar SMER att förfarandet enligt Oregonmodellen ”förutsätter att patienten själv är kapabel att ta läkemedlet och att det inte orsakar patienten lidande och smärta”. SMER menar vidare att det i Oregon tillämpas en sådan ordning.75 Att hänvisa till att Oregon tillämpar en ”sådan ordning” – alltså att patienten inte orsakas lidande och smärta – är vilseledande utifrån uppgifterna ovan. Att komplikationer inte rapporteras i högre utsträckning innebär inte att sådana inte förekommer.

När komplikationerna i så stor andel av fallen är så pass obehagliga är det tänkbart att tillämpningen efter en eventuell legalisering glider iväg mot läkarinjicerade droger, det vill säga eutanasi. Att denna typ av komplikationer förekommer i en så pass hög grad motsäger dessutom förespråkarnas romantiserande tal om ”en värdig död”. Vidare behövs självfallet också ett fördjupat samtal om den palliativa vård som faktiskt finns och skulle kunna erbjuda just ”en värdig död”.

63 Oregon Revised Statute, chapter 127, 127.885s.4.01.(1) Immunities; basis for prohibiting health care provider from participation; notification; permissible sanctions http://public.health.oregon. gov/ProviderPartnerResources/EvaluationResearch/DeathwithDignityAct/Documents/statute.pdf
64 Se OPHD:s årliga rapporter 1998-2015
65 Golden och Zoanni, Killing us softly: the dangers of legalizing assisted suicide, s 22.
66 Hendin och Foley, Physician-Assisted Suicide in Oregon: A Medical Perspective, Michigan Law Review, juni 2008, vol. 106:1613, s 1627.
67 Groenwoud, van der Heide, van der Maas och van der Wal, Clinical Problems with the Performance of Euthanasia and Physician-assisted Suicide in the Netherlands s 551.
68 PRC, Problems Associated with Assisted Suicide, http://www.patientsrightscouncil.org/site/problems-assisted-suicide/, 2013, som citerar NEJM 24 feb 2000, Oregonian 17 jan 1999, 11 mars 1999, 24 feb 2000 och 23 mars 2000.
69 PRC, Problems Associated with Assisted Suicide, http://www.patientsrightscouncil.org/site/problemsassisted-suicide/, 2013, som citerar Oregonian, 1/17/99 and 3/11/99.
70 PRC, Problems Associated with Assisted Suicide, http://www.patientsrightscouncil.org/site/problems-assisted-suicide/, 2013, som citerar Oregonian, 3/23/00
71 PRC, Problems Associated with Assisted Suicide, http://www.patientsrightscouncil.org/site/problems-assisted-suicide/, 2013, som citerar NEJM 24 feb 2000, s 551, 554-555.
72 Se OPHD:s rapporter 1998-2010.
73 Department of Human Resources Oregon Health Division Center for Disease Prevention and Epi demiology, Oregon Death With Dignity Act: 2015 Data Summary, http://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/EvaluationResearch/DeathwithDignityAct/Documents/year18.pdf
74 Association of Northern California Oncologists och Medical Oncology Association of Southern California, Position Statement on Physician-Assisted Suicide and Opposition to AB 374, sida 4, https://dredf.org/assisted_suicide/Oncology%20Statement%20on%20AB%20374%20(Berg).pdf
75 SMER, Patientens möjlighet att bestämma över sin död, s 7, http://www.smer.se/wp-content/uploads/2008/12/Arbetsgruppens-PM-Patientens-mojlighet-att-bestamma-over-sin-dod.pdf

 

Mikaela Luthman, överläkare för palliativ vård på Stockholms sjukhem
Anne-Berit Ekström, dr och chefläkare för habilitering och hälsa i Västra Götalands region

 

Om Anne-Berit Ekström

avatar