Nättidning utgiven av föreningen Människovärde

Hem / Featured / Hotet mot värdigheten – del 4

Hotet mot värdigheten – del 4

När en lag om läkarassisterat självmord får titeln ”death with dignity” – en värdig död – riskerar nackdelarna och de negativa konsekvenserna av lagen i fråga att hamna i skymundan. Foto: Människovärdes bildbank

Detta är en serie utifrån en rapport utgiven av Claphaminstitutet (Rapport 1:2017) om en genomgång av konsekvenserna av läkarassisterat självmord, med särskilt fokus på  Oregonmodellen. Rapportförfattarna är Mikaela Luthman, överläkare för palliativ vård på Stockholms sjukhem, och Anne-Berit Ekström, dr och chefläkare för habilitering och hälsa i Västra Götalands region.

4 En analys av Oregonmodellens risker och konsekvenser

När allmänheten och lagstiftarna ger en lag om läkarassisterat självmord titeln ”death with dignity” – en värdig död – riskerar nackdelarna och de negativa konsekvenserna av lagen i fråga att hamna i skymundan. Som redan anförts är själva modellen för läkarassisterat självmord i Oregonmodellen ytterst bristfällig, samtidigt som den ger ett falskt intryck av skydd.

4.1 Risker med Oregonmodellen

4.1.1 Brist på transparens

Ett allvarligt problem med Oregonmodellen är den höga grad av sekretess som täcker tillämpningen av läkarassisterat självmord. Denna sekretess innebär ett oförklarligt starkt skydd för läkare som assisterar vid självmord och medför samtidigt att de statliga organ som borde ha insyn i Oregonmodellens tillämpning nöjer sig med knapphändig information. Oregon Health Division (OPHD) fokuserar mer på sekretessen än på övervakning av om reglerna följs eller inte, och tar till en sekretesspraxis som är unik för just läkarassisterat självmord. Den djupgående sekretessen begränsar möjligheten till ingående studier i användningen av läkarassisterat självmord och gör grundliga utvärderingar omöjliga. Därför kan inte heller påståendet att Oregonmodellen skulle utgöra en förebild för en legalisering i andra jurisdiktioner tillmätas någon större trovärdighet.

Oregon Health Division (OPHD) fick frågan hur länge de sparade den konfidentiella rapporteringen av fall av läkarassisterat självmord, var det kanske tjugo eller tjugofem år. På detta svarade Katarina Hedberg från Oregon Department of Human Services (ODHS) att lagen inte fastslår hur länge denna dokumentation ska sparas, utan endast att de ska ge ut en årlig rapport. Hon avslöjade att efter att den årliga rapporten har getts ut förstörs varje år dokumentationen för det året.46

Hendin och Kamisar anför att bristen på transparens leder till bristande rapporter om resultaten av tillämpningen, vilket medför att Oregon är en opålitlig grund för att utvärdera assisterat självmord. Som Hendin och Kamisar konstaterar utgör bristen på bevis om missbruk i sig inget bevis på att missbruk inte har förekommit.47 Tvärtom är det så att ett antal fall av missbruk har blivit kända, men då på annat sätt än genom den officiella rapporteringen. Detta visar att vi inte kan sätta någon verklig tilltro till påståenden om en felfri tillämpning av lagen.48

Utöver bristen på transparens innefattar Oregons lag om läkarassisterat självmord ett skydd för läkare som handlat i god tro. Dessutom saknas fungerande kontrollmekanismer för de tillfällen läkare inte efterföljer riktlinjerna för rapportering av alla fall där läkemedel skrivits ut för assisterat självmord.49 Härutöver finns heller ingen fungerande övervakningsinstans med sanktioner mot läkare som har misskött sitt uppdrag.50

Även om det inte finns några fungerande sanktioner på plats innebär det, som Hendin och Foley påpekar, inte att det saknas anledning att övervaka läkarnas praxis. De konstaterar att syftet med övervakning av systemet är att säkerställa tillfredsställande vård för patienterna. Om det saknas kunskap om kvaliteten på vården är det omöjligt att säkerställa vårdens kvalitet.51 Dessutom tillerkänns läkaren ett överdrivet skydd vilket, i sekretessens namn, lämnar patienten sårbar. Lagen sätter en låg standard för läkares uppträdande och OPHD erbjuder inget sätt att utröna om läkare möter ens denna låga standard, vilket utesluter att någon ställs till ansvar när så behövs.52 Hendin och Foley frågar sig varför de redan gällande reglerna om läkar- och patientsekretess inte är tillräckliga för att skydda läkare i just läkarassisterat självmord, om detta ska anses vara en del av normal medicinsk behandling.53

4.1.2 ”Doctor­shopping”

Vid en ytlig betraktelse av regelverket kan man få intrycket att det förutsätts vara patientens egen läkare som gör den första bedömningen och sedan konsulterar en andra läkare. Det till synes strikta regelverket hindrar dock inte en patient som blivit nekad assisterat självmord av sin ordinarie läkare från att ”shoppa runt” bland andra läkare, tills han eller hon hittar några som bedömer att kriterierna är uppfyllda. Eftersom punkterna 3, 4 och 5 gällande sjukdomsprognos, beslutskapacitet och mental status handlar om subjektiva bedömningar, som dessutom inte ifrågasätts av andra än patienten och/eller dennes anhöriga i händelse av ett nekande, är det möjligt att efter ett nekande gå vidare till nästa läkare.

Bestämmelsen om beslutskapacitet är i realiteten en trojansk häst i regelverket för läkarassisterat självmord. Kravet på beslutskapacitet ger nämligen ett tilltalande men skenbart intryck av patientens egenkontroll som döljer det faktum att beslutet i realiteten är överlämnat i läkares händer. Beslutskapacitet kan ännu mindre än förväntad överlevnadstid värderas objektivt. Detta varierar från läkare till läkare, och kommer oundvikligen att påverkas av läkarens personliga värderingar; läkare som har uppfattningen att självmord är en rationell handling vid fysisk eller psykisk smärta är mer benägna att tillskriva patienten beslutskapacitet än läkare som har en klassisk grundsyn. Läkare kan subtilt, också omedvetet, styra patienten mot det beslut som läkaren själv tycker är det lämpligaste i den aktuella situationen. På samma sätt kan den patient som önskar dödshjälp söka den eller de läkare som är benägna att bedöma patienten som beslutskapabel.

Under de första tre åren efter Oregonmodellens införande framkom av rapporter att patienten i 59 procent av fallen varit tvungen att fråga två eller fler läkare innan han eller hon fått medicinen utskriven. Efter det tredje året slutade denna kategori att inkluderas i de officiella rapporterna.54 På grund av det bristande rapporteringssystemet vid fall av förfrågningar om assisterat självmord är det omöjligt att veta grunderna till varför de första läkarna i dessa fall vägrade att skriva ut de dödliga doserna. Det är också omöjligt att veta hur många nekanden som skett vid patienternas första förfrågan under åren som gått sedan 2001.

Organistationerna The Association of Northern California Oncologists och the Medical Oncology Association of Southern California framhåller att vid fall av ”doctor-shopping” har läkaren ofta känt patienten under en väldigt kort tid. Utan att ha följt patientens ärende under en längre tid saknar läkaren viktig insyn i patientens känslomässiga och själsliga tillstånd, vilket gör det mer sannolikt att läkaren missar en depressionsdiagnos. Organisationerna påpekar att endast sex procent av Oregons psykiatriker känner sig ”mycket säkra” på att de under ett enda besök kan avgöra när depression kan påverka ett beslut att begå assisterat självmord.55

Ett tydligt exempel på ”doctor-shopping” är det första fallet av läkarassisterat självmord i Oregon. Patientens läkare och den konsulterande läkaren sade båda nej, den senare uppfattade henne som deprimerad. I det här läget blev organisationen C & C, en av de mest betydande förespråkarna av läkarassisterat självmord, inblandade i fallet och hänvisade patienten till en ny läkare som förskrev dödsmedlet efter att ha känt patienten endast en kort tid.56

4.1.3 Utnyttjande och övergrepp på äldre personer och funktionshindrade

Golden och Zoanni framhåller att med Oregons regelverk har talet om fritt val och självbestämmande reducerats till en myt utan verklighetsförankring. Oregonmodellen tillåter att ett av vittnena till en begäran om läkarassisterat självmord är en arvinge som drar fördel av patientens död, medan det andra vittnet skulle kunna vara en vän till arvingen.57 Margaret Dore påpekar att det faktum att regelverket tillåter en arvinge att bevittna patientens skriftliga begäran inte stödjer patientens valfrihet, utan istället inbjuder till tvång.58 Hendin och Kamisar menar att offer för våld i hemmet (vilket innefattar övergrepp på äldre) är extremt sårbara för övertalning av den som utsätter dem för övergrepp. Därför krävs det inte mycket fantasi för att förstå hur kriterierna gällande vittnen kan manipuleras för att få en patient i riskzonen att efterfråga assisterat självmord.59 Kriteriet att endast ett av vittnena inte får vara en släkting till patienten tillåter alltså personer som skulle dra förmån av patientens död att spela en avgörande roll i att utverka utskrivningen av dödande läkemedel.

Ett exempel på manipulation av en äldre person att begå assisterat självmord är fallet Thomas Middleton. Middleton diagnostiserades med Amyotrofisk lateralskleros (ALS) och flyttade hem till Tami Sawyer i juli 2008. Middleton dog genom assisterat självmord senare samma månad. Han hade angett Sawyer som förvaltare över sin egendom och överlåtit sitt hem i hennes förvaltarskap. Två dagar efter att Middleton dog lade Sawyer ut egendomen för försäljning och satte in 90 000 dollar på sitt eget konto. Efter en utredning om bedrägeri uppdagades övergreppen och Sawyer dömdes för olagligt övergrepp och grov stöld, delvis för övergreppen på Middleton. Oregons statliga organ med ansvar för lagen om assisterat självmord noterade dock aldrig något om fallet.60

En annan riskabel och underlig del av Oregons lag om assisterat självmord är det faktum att lagen endast täcker in tiden fram till och med utskrivandet av receptet för det dödliga läkemedlet. Det finns inga skyddsmekanismer för att säkerställa att patienten medvetet och/eller frivilligt tar dosen. Enligt Katrina Hedberg är statens ansvar att ”säkerställa att alla kriterier fram till utskrivandet av läkemedlet är uppfyllda.” Vidare förklarar hon att ”lagen endast täcker skrivandet av receptet, inte vad som händer efteråt.”61 Hendin och Kamisar menar att patienter utsätts för en enorm risk med anledning av bristen på säkerhet vid deras död. En uppseendeväckande aspekt är att inget neutralt vittne måste närvara vid dödstidpunkten. När receptet väl har skrivits ut finns sedan inga säkerhetsmekanismer i lagen. Ytterligare en tveksam aspekt av lagen är enligt Hendin och Kamisar att det inte krävs att patienten ska vara mentalt kompetent vid den tidpunkt den dödliga medicinen intas.62

46 House of Lords Select Committee on the Assisted Dying for the Terminally Ill Bill, Assisted Dying for the Terminally Ill Bill [HL], Vol. II, p. 262, question 592.
47 Hendin och Kamisar, Brief Amicus Curiae of International Task Force on Euthanasia & Assisted Suicide, Herbert Hendin, MD and professor Yale Kamisar in support of defendants-appellant, s 5, https://dredf.org/wp-content/uploads/2012/08/Amicus-brief-Baxter-FROM-ITF.pdf.
48 DREDF: Some Oregon and Washington State Assisted Suicide Abuses and Complications, s 2, https://dredf.org/wp-content/uploads/2015/04/Revised-OR-WA-Abuses.pdf.
49Se Oregon Revised Statute, chapter 127, http://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/EvaluationResearch/DeathwithDignityAct/Pages/ors.aspx.
50 Hendin och Foley, Physician-Assisted Suicide in Oregon: A Medical Perspective, Michigan Law Review, juni 2008, vol. 106:1613, s 1627.
51 Hendin och Foley, Physician-Assisted Suicide in Oregon: A Medical Perspective, Michigan Law Review, juni 2008, vol. 106:1613, s 1627.
52 A a s 1628.
53 Ibid.
54 Golden och Zoanni, Killing us softly: the dangers of legalizing assisted suicide, s 21.
55 Association of Northern California Oncologists och Medical Oncology Association of Southern California, Position Statement on Physician-Assisted Suicide and Opposition to AB 374, s 4 https://dredf. org/assisted_suicide/Oncology%20Statement%20on%20AB%20374%20(Berg).pdf.
56 Golden och Zoanni, Killing us softly: the dangers of legalizing assisted suicide, s 21.
57 A a s 20.
58 Margaret Dore, ‘Death with Dignity’: What Do We Advise Our Clients? Bar Bulletin, https://www.kcba.org/newsevents/barbulletin/BView.aspx?Month=05&Year=2009&AID=article5.htm.
59 Hendin och Kamisar, Brief Amicus Curiae of International Task Force on Euthanasia & Assisted Suicide, Herbert Hendin, MD and professor Yale Kamisar in support of defendants-appellant, s 19, https://dredf.org/wp-content/uploads/2012/08/Amicus-brief-Baxter-FROM-ITF.pdf.
60 DREDF: Some Oregon and Washington State Assisted Suicide Abuses and Complications, s 2, https://dredf.org/wp-content/uploads/2015/04/Revised-OR-WA-Abuses.pdf.
61 Hendin och Kamisar, Brief Amicus Curiae of International Task Force on Euthanasia & Assisted Suicide, Herbert Hendin, MD and professor Yale Kamisar in support of defendants-appellant, s 19 https://dredf.org/wp-content/uploads/2012/08/Amicus-brief-Baxter-FROM-ITF.pdf.
62 A a s 20.


Mikaela Luthman, överläkare för palliativ vård på Stockholms sjukhem
Anne-Berit Ekström, dr och chefläkare för habilitering och hälsa i Västra Götalands region

 

Om Redaktion Liv och Rätt

avatar