Nättidning utgiven av föreningen Människovärde

Hem / 2018 / Hotet mot värdigheten – del 5

Hotet mot värdigheten – del 5

Läkaretiken riskerar att grumlas när läkarnas uppdrag blir att hjälpa både till liv och till död, och förtroendet för sjukvården riskerar att utarmas. Foto: Människovärdes bildbank

Detta är en serie utifrån en rapport utgiven av Claphaminstitutet (Rapport 1:2017) om en genomgång av konsekvenserna av läkarassisterat självmord, med särskilt fokus på  Oregonmodellen. Rapportförfattarna är Mikaela Luthman, överläkare för palliativ vård på Stockholms sjukhem, och Anne-Berit Ekström, dr och chefläkare för habilitering och hälsa i Västra Götalands region.

4 En analys av Oregonmodellens risker och konsekvenser

När allmänheten och lagstiftarna ger en lag om läkarassisterat självmord titeln ”death with dignity” – en värdig död – riskerar nackdelarna och de negativa konsekvenserna av lagen i fråga att hamna i skymundan. Som redan anförts är själva modellen för läkarassisterat självmord i Oregonmodellen ytterst bristfällig, samtidigt som den ger ett falskt intryck av skydd.


4.3 Den etiska aspekten av läkares uppdrag visavi assisterat självmord

I Sverige styrs läkares agerande av Socialstyrelsens anvisningar och inte av någon läkared.103 I Läkarförbundets egna etiska regler fastställs i första punkten att läkaren i sin gärning ska ha ”patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta, följande människokärlekens och hederns bud”. I andra punkten stadgas att ”läkaren ska besinna vikten av att skydda och bevara människoliv och får aldrig medverka i åtgärder som syftar till att påskynda döden.”104

I publikationen Att förebygga självmord: ett stödmaterial för allmänläkare ställs tre vanliga tillstånd upp som ofta finns hos suicidala personer. De tre vanligaste tillstånden är ambivalens, impulsivitet och rigiditet.105 Med hänsyn till dessa tillstånd är det svårt att tänka sig att en läkare å ena sidan ska ta ställning till om patienten ska tillåtas ta sitt liv enligt Oregonmodellen eller övertalas att inte ta sitt liv eftersom patienten troligen är ambivalent på åtminstone något plan. Jan-Otto Ottosson poängterar att trots att man kan invända att läkarassisterade självmord rör sig om speciella situationer präglas all suicidalitet av ambivalens och växlar alltefter bemötandet och hur situationen utvecklas. Ottosson påpekar vidare att det även för en erfaren läkare kan vara vanskligt att avgöra om patienten i grunden önskar medmänsklig omsorg eller har en behandlingsbar depression.106

Av Etik- och ansvarsrådets (EAR) sammanträdesprotokollet från december 2008 framgår följande:

Läkares uppgift är att ge vård och bota, behandla och lindra sjukdomar. Att vidta åtgärder i syfte att patienten ska avlida är främmande och väsensskilt från denna uppgift. Det är viktigt att hålla en tydlig ”rågång” mellan läkares uppgift att ge vård och behandling och åtgärder som till sin natur syftar i motsatt riktning. Det finns även risk för att förtroendet för sjukvården kan påverkas negativt om vården tillåts medverka i åtgärder som syftar till att patienter ska avlida. Dessutom är frågan om patientens egen begäran om läkarassisterat självmord inte oproblematisk. EAR bedömde att det finns en inte försumbar risk för att vissa patienter kan komma att känna sig pressade att begära läkarassisterat självmord, för att underlätta för anhöriga, vården eller samhället. Enbart denna risk talar starkt mot att läkarassisterat självmord tillåts, i synnerhet eftersom det är en åtgärd som till sin natur är irreversibel.107

RTVD menar att dödshjälp kan kombineras med en princip om att bota, lindra och rädda liv. Organisationen undviker dock att förklara hur detta skulle vara möjligt, och fortsätter med att argumentera för att dödshjälp är humant och barmhärtigt.108 RTVD poängterar att det ska vara frivilligt för läkare att skriva ut ett dödande medel, och att när läkaren inte vill assistera ska patienten istället hänvisas till annan villig läkare.109 Problemet med den tanken är att om en läkare på grund av samvetsbetänkligheter inte vill assistera vid självmord kommer dennes samvete troligtvis inte heller tillåta honom eller henne att hänvisa vidare till en läkare som är villig att assistera. Slutresultatet för den senare handlingen kommer ju att vara detsamma som om han eller hon direkt assisterat vid självmordet.

CBC menar att en legalisering av assisterat självmord underminerar försök att förebygga självmord genom att sända ett blandat budskap, men också att det hotar själva livet och den jämlika ställningen för de svagaste och mest sårbara.110 Physicians for Compassionate Care (PCCEF) i USA är emot läkarassisterat självmord eftersom de anser att läkarassisterat självmord skadar förtroendet i relationen mellan läkare och patient. Därtill anser PCCEF att läkarassisterat självmord äventyrar det värde som samhället sätter på livet, särskilt för dem som är de mest sårbara och som är nära livets slut.111 Ottosson konstaterar att varje människa har rätt att ta sitt liv, men enligt den medicinska yrkesetiken ska vården stå i livets tjänst. Det blir djupt motsägelsefullt om vården samtidigt vill både minska och öka självmorden.112

Association of Northern California Oncologists och Medical Oncology Association of Southern California menar att en legalisering av läkarassisterat självmord slår hårt mot läkarprofessionens kärna och skadar förtroendet mellan patienten och läkaren. Under förevändning av att erbjuda medlidande befrias läkaren från sitt främsta ansvar gentemot patienten – att skydda livet och erbjuda tröst i lidandet. Organisationerna framför att detta skulle innebära den allra allvarligaste formen av att överge patienten.113 Enligt organisationerna är det ofta cancerpatienter som efterfrågar läkarassisterat självmord, medan ytterst få av läkarna som skriver ut det dödliga läkemedlet är onkologer. De är istället många gånger familjeläkare som saknar träning i palliativvård.114 Organisationerna menar att onkologer är de läkare som är bäst lämpade för att ta hand om cancerpatienter i livets slutskede och anför vidare att patienter inte ska dödas på grund av misslyckanden att erbjuda den bästa palliativa vården.

Ottosson är inne på samma spår och menar att om motivet till läkarassisterat självmord är brister i den palliativa vården borde frågan i första hand vara hur vården kan förbättras. Vidare anför han att läkarassisterade självmord framstår som en kapitulation inför den palliativa vårdens brister, och riskerar därtill att avhumanisera vården. Samhället bör enligt Ottosson istället känna ett ansvar för att tillgodose vårdbehov även i livets slutskede.115 Palliativläkarna Bongenhielm, Gyllenhammar och Lundström menar att om man på allvar vill förbättra villkoren för de svårt sjuka och döende ska man arbeta för att bygga ut palliativvården och se till att tillgängligheten till sådan vård blir likvärdig över hela landet. Enligt deras samlade erfarenheter bleknar och försvinner i de allra flesta fall en önskan om dödshjälp när patienten får hjälp att förstå vad en god palliativ vård kan innebära.116

Jeanette Hall från Oregon är ett exempel på hur en läkare med erfarenhet och kunskap i bemötande av cancerpatienter kan innebära skillnaden mellan liv och död där läkarassisterat självmord är lagligt. Hall fick en cancerdiagnos 2000 och fick veta att hon hade mellan sex månader och ett år kvar att leva. Hon kände till lagen om assisterat självmord och frågade sin läkare om detta, eftersom hon inte ville lida. Hennes läkare uppmuntrade henne istället att inte ge upp och Jeanette bestämde sig för att kämpa mot sjukdomen. Hon gick igenom kemoterapi och strålningsbehandling och elva år senare skrev hon ”Jag är så glad att jag lever! Om min läkare hade trott på assisterat självmord skulle jag vara död. … Assisterat självmord borde inte vara lagligt.”117 Diane Coleman, grundare och ordförande av organisationen Not Dead Yet menar att den offentliga bilden av grav funktionsnedsättning som ett öde värre än döden, blir en grund för att skapa ett dödligt undantag till arbetet med självmordsprevention. Legalisering av assisterat självmord betyder att en del människor som säger att de vill dö kommer att få hjälp att undvika att ta sitt liv, medan andra kommer att erhålla assistans för att begå självmord. Skillnaden mellan dessa två grupper kommer att ligga i deras hälsa eller funktionella status, vilket leder till ett tvådelat system som resulterar i död för den av samhället nedvärderade gruppen.118

Hännestrand frågar sig hur läkare ska agera gentemot personer som har överlevt självmordsförsök utanför vården om läkarassisterat självmord är lagligt: ”Ska läkarna också göra en bedömning av i vilken mån den suicidala personen verkligen ville dö eller hade anledning till det? Ska läkarna känna skuld över att de lyckades väcka upp en människa till ett fortsatt lidande?

Eller ska de över huvud taget bry sig om att rädda en människa som ville dö? Särskilt om hon är sjuk?” Den typen av bedömningar kan enligt Hännerstrand medvetet eller omedvetet finnas i den ensamma jourläkarens huvud och lämna öppet för allt slags godtycklighet.119

4.3 Slutsats

Som vi har sett ovan medför Oregonmodellen, och läkarassisterat självmord över lag, ett antal allvarliga risker och etiska problem. Oregonmodellen utsätter äldre, sjuka och funktionshindrade för en betydande fara. Barn med dödliga sjukdomar respektive funktionsnedsättningar är ytterligare en riskgrupp. Till riskerna hör att en legalisering av läkarassisterat självmord innebär att samhället tar steget ut på ett sluttande plan. Nederländernas och Belgiens exempel visar att de kriterier som ställs upp för läkarassisterat självmord snart gröps ur och tillämpningsområdet för läkarassisterat självmord växer. Även Oregonmodellen visar prov på detta.

Läkaretiken riskerar att grumlas när läkarnas uppdrag blir att hjälpa både till liv och till död, och förtroendet för sjukvården riskerar att utarmas. Utöver allt detta finns även de risker som den praktiska tillämpningen av Oregonmodellen innebär vid själva ”administrerandet” av självmordet och de risker som föreligger i Oregonmodellens luddiga karaktär.

5 Avslutande kommentar

Den här genomgången av läkarassisterat självmord utifrån Oregonmodellen visar att när läkarassisterat självmord väl har införts – med motiveringen att det handlar om omtanke om de personer som lider svårt av sin sjukdom och som snart kommer att dö – är de huvudsakliga motiven hos dem som söker läkarassisterat självmord inte i första hand kopplade till smärta, utan till förlust av autonomi, förlust av värdighet samt minskad förmåga att delta i aktiviteter som gör livet njutbart.

Att ta sitt liv på egen hand eller med läkares hjälp framstår hos vissa förespråkare som den självklara möjligheten till ett gott livsslut. Så är dock inte fallet. Det finns flera studier som visar på hur en god palliativ vård avsevärt förbättrar patientens livskvalitet i livets slutfas.120

Det visar sig också tydligt att Oregonmodellen skyddsmekanismer är mycket bristfälliga när det gäller att skydda patienter, särskilt patienter som lider av någon psykisk åkomma. Än mer beklämmande är det faktum att många av dem som använder läkarassisterat självmord lider av antingen depression eller i alla fall upplever stor hopplöshet. De som skyddas allra mest av Oregonmodellens utformning är de läkare som praktiserar assisterat självmord. Dessutom är de läkare som utfärdar recepten på dödliga läkemedel ofta okunniga i både palliativ vård och depressionssjukdomar och har därför svårt att hjälpa de sökande till alternativa och bättre lösningar.

Riskerna med Oregonmodellen är också stora, framför allt att utsatta personer och grupper kan manipuleras till att nyttja läkarassisterat självmord. En annan stor risk är att införandet av läkarassisterat självmord innebär ett steg ut på ett sluttande plan där respekten för livet, läkaretiken och förtroendet för sjukvården riskerar att urholkas.

Det tydliga alternativet till att införa läkarassisterat självmord är att istället satsa helhjärtat på att erbjuda en så högkvalitativ palliativ vård som möjligt och att hjälpa patienter som känner hopplöshet och oro, och göra detta med god vård, värdigt bemötande och där så behövs, även ge psykisk behandling. I ett sådant samhälle kan människor i livets slutskede få uppleva en i verklig mening värdig död.

103 Öberg, Varför svär inte svenska läkare ed? http://www.läkartidningen.se/OldPdfFiles/2001/23409. pdf
104 Sveriges läkarförbund, Läkarförbundets etiska regler, https://www.slf.se/Pages/48520/Etiska%20 regler.pdf
105 Karolinska Institutets folkhälsoakademi, Att förebygga självmord: ett stödmaterial för allmänläkare, http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67165/10/WHO_MNH_MBD_00.1_swe.pdf?ua=1.
106 Jan-Otto Ottosson, Läkarassisterat självmord risk för avhumaniserad vård, http://www.lakartid- ningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=11113
107 Sveriges Läkarförbund, Läkarassisterat självmord, https://www.slf.se/Lon–arbetsliv/Etiko- chansvar/EAR-anser/Lakarassisterat-sjalvmord/
108 Rätten Till en Värdig Död (RTVD), Att bestämma själv – rätten till en värdig död, s 11 109 A a s 14 CBC, Three things you should know about physician assisted uicide, http://www.cbc-network.org/ pdfs/3_Things_You_Should_Know_About_Physician_Aassisted_Suicide-Center_for_Bioethics_and_ Culture.pdf
109 Physicians for Compassionate Care Education Foundation (PCCEF), PCCEF Postition on Physician Assisted Suicide, http://www.pccef.org
110 Jan-Otto Ottosson, Läkarassisterat självmord risk för avhumaniserad vård, http://www.lakartid- ningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=11113
111 Physicians for Compassionate Care Education Foundation (PCCEF), PCCEF Postition on Physician Assisted Suicide, http://www.pccef.org
112 Jan-Otto Ottosson, Läkarassisterat självmord risk för avhumaniserad vård, http://www.lakartid- ningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=11113
113 Association of Northern California Oncologists och Medical Oncology Association of Southern Cali- fornia, Position Statement on Physician-Assisted Suicide and Opposition to AB 374, s 1 https://dredf. org/assisted_suicide/Oncology%20Statement%20on%20AB%20374%20(Berg).pdf
114 Association of Northern California Oncologists och Medical Oncology Association of Southern Cali- fornia, Position Statement on Physician-Assisted Suicide and Opposition to AB 374, s 4 och 6, https:// dredf.org/assisted_suicide/Oncology%20Statement%20on%20AB%20374%20(Berg).pdf
115 Jan-Otto Ottosson, Läkarassisterat självmord risk för avhumaniserad vård, http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=11113
116 Bongenhielm, Gyllenhammar och Lundström, Sverige halkar inte efter i dödshjälpsfrågan, http:// www.dn.se/debatt/repliker/sverige-halkar-inte-efter-i-dodshjalpsfragan/
117 Jeanette Hall, She pushed for legal right to die, and – thankfully – was rebuffed, http://archive.bos- ton.com/bostonglobe/editorial_opinion/letters/articles/2011/10/04/she_pushed_for_legal_right_ to_die_and thankfully was_rebuffed/?camp=pm
118 DREDF, Why assisted suicide should not be legalized, Not Dead Yet är en gräsrotsorganisation för funktionsnedsatta som motsätter sig legalisering av assisterat självmord. https://dredf.org/ public-policy/assisted-suicide/why-assisted-suicide-must-not-be-legalized/#marker112
119 Brita Hännestrand, Det är mest de starka och friska som hörs, http://www.lakartidningen.se/Func- tions/OldArticleView.aspx?articleId=11616
120 Se exempelvis S Robin Cohen, Patricia Boston, Balfour M Mount och Pat Porterfield Changes in qual- ity of life following admission to palliative care units Palliative Medicine Vol 15, Issue 5, 2016, hämtat från http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1191/026921601680419401

 

Mikaela Luthman, överläkare för palliativ vård på Stockholms sjukhem
Anne-Berit Ekström, dr och chefläkare för habilitering och hälsa i Västra Götalands region

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Om Anne-Berit Ekström

avatar