Nättidning utgiven av föreningen Människovärde

Hem / 2018 / Hotet mot värdigheten – del 5

Hotet mot värdigheten – del 5

Vid accepterandet av assisterat självmord för en viss målgrupp är risken stor att målgruppen ständigt utvidgas. Dessutom är det svårt att förvägra mer aktiv assistans till självmord, det vill säga eutanasi, till patienter som inte själva kan åstadkomma sin egen död. Foto: Människovärdes bildbank

Detta är en serie utifrån en rapport utgiven av Claphaminstitutet (Rapport 1:2017) om en genomgång av konsekvenserna av läkarassisterat självmord, med särskilt fokus på  Oregonmodellen. Rapportförfattarna är Mikaela Luthman, överläkare för palliativ vård på Stockholms sjukhem, och Anne-Berit Ekström, dr och chefläkare för habilitering och hälsa i Västra Götalands region.

4 En analys av Oregonmodellens risker och konsekvenser

När allmänheten och lagstiftarna ger en lag om läkarassisterat självmord titeln ”death with dignity” – en värdig död – riskerar nackdelarna och de negativa konsekvenserna av lagen i fråga att hamna i skymundan. Som redan anförts är själva modellen för läkarassisterat självmord i Oregonmodellen ytterst bristfällig, samtidigt som den ger ett falskt intryck av skydd.

4.2  ”Det sluttande planet”

4.2.1 Risken för att målgruppen ständigt utvidgas

När patientens självbestämmande eller smärta och lidande som grund för assisterat självmord väl har accepterats är chansen liten att proceduren kommer att begränsas till dem som har en dödlig diagnos. Göran Isacsson påpekar att det är omöjligt att objektivt fastställa hur oundviklig eller hur nära förestående döden måste vara, eller hur outhärdligt lidandet måste vara för att självmord ska kunna anses som en rationell handling. Det är inte heller möjligt att definiera hur välinformerad och beslutskapabel en patient måste vara för att beviljas självmord med läkarassistans. Vidare frågar sig Isacsson hur länge rättviseprincipen kommer att tillåta att just patienter med outhärdligt psykiskt lidande skulle förvägras rätten till självmord, när all vetenskaplig kunskap om självmord visar att det är just de psykiskt lidande som kan uppleva sitt lidande så outhärdligt att de väljer självmord.

I Oregonmodellen kan redan flera indikationsglidningar konstateras. Låt oss bara nämna två: Inte bara döende patienter, utan också kroniskt sjuka kan få servicen, bara de självmant upphör med sin livsuppehållande behandling. Och patienter i sluten psykiatrisk vård ska ges tillgång till läkarassisterat självmord, bara de kan anses vara terminalt sjuka – vilket är ett klart övertramp mot beslutskapaciteten.76

Enligt Hendin har Nederländerna under de senaste två decennierna förflyttats från assisterat självmord till eutanasi, från eutanasi för dödligt sjuka till eutanasi för obotligt sjuka, från eutanasi för fysisk sjukdom till psykisk plåga, från frivillig eutanasi till ofrivillig eutanasi. Hendin framhåller att när Nederländerna väl hade accepterat assisterat självmord var det inte längre logiskt eller juridiskt möjligt att förvägra mer aktiv assistans till självmord – det vill säga eutanasi – till patienter som inte kunde åstadkomma sin egen död. Man kunde inte heller förvägra assisterat självmord eller eutanasi till de kroniskt sjuka som hade längre tid kvar att lida än de dödligt sjuka, och inte heller till dem som hade psykisk smärta som inte var kopplade till en fysisk sjukdom. Att göra så vore en form av diskriminering.77 1986 erkände Haags överklagandeinstans till och med psykiskt lidande och potentiell personlighetsmässig disfigurering som grund för dödshjälp.78

Ofrivillig eutanasi har betraktats som framtvingat på grund av hänsyn till patienter som inte är medicinskt kompetenta att fatta beslutet själv.79 Enligt ett flertal statliga undersökningar från Nederländerna blir varje år hundratals patienter utsatta för eutanasi utan att ha bett om det. Också döende och funktionshindrande spädbarn utsätts för eutanasi, trots att sådan eutanasi utgör mord under nederländsk lag.80 Även i Belgien är assisterat självmord och eutanasi en accepterad del av sjukvården. Studier visar att det förekommer många fall av icke-frivilliga eutanasifall.81 I september 2016 fick det första barnet dödshjälp i Belgien, efter att landet 2014 slopat åldersgränsen.82 I Schweiz finns dödshjälpskliniker som erbjuder död till funktionshindrade och obotligt sjuka, vilket är helt lagligt. Även så kallad självmordsturism förekommer där utlänningar flyger till Schweiz för att få hjälp att dö. Den schweiziska högsta domstolen har slagit fast att psykiskt sjuka har en konstitutionell rättighet att få assisterat självmord.83 Den här utvecklingen är tyvärr en alltför sannolik följd också på andra platser där läkarassisterat självmord legaliseras.

Enligt Golden och Zoanni har både sjukvårdspersonal och förespråkare för läkarassisterat självmord slagit fast att oralt intag av dödliga läkemedel ofta är ineffektivt för att generera en snabb och enkel död. Förespråkare för eutanasi menar att det bästa sättet att undvika den typ av ”problem” som behandlades i föregående avsnitt är att tillåta dödliga injektioner från läkare – det vill säga att legalisera eutanasi.84 Golden och Zoanni menar att när assisterat självmord väl är legaliserat finns inga betydande barriärer kvar för att förhindra utvecklingen mot full utvecklad eutanasi. Själva existensen av assisterat självmord som ett lagligt alternativ kommer sannolikt att gradvis urgröpa det sociala motståndet, på samma sätt som det har gjort i Nederländerna.85 Det holländska exemplet visar tydligt att assisterat självmord inte kan begränsas till en liten grupp när samhället väl har öppnat dörren. Även om assisterat självmord tekniskt sett var olagligt i Nederländerna fram till 2002 började det tolereras i domstol redan i början av 70-talet. Idag har eutanasi nästan helt ersatt assisterat självmord.86

Som Groenewoud m fl påpekar är det inte helt klart vid vilken tidpunkt läkarassisterat självmord övergår till att vara eutanasi. Artikelförfattarna frågar sig hur exempelvis ett fall skulle klassas där läkaren häller en läkemedelslösning in i patientens mun i det fall patienten inte själv kan ta medlet? En juridisk åtskillnad mellan läkarassisterat självmord och eutanasi kan kompliceras av sådana praktiska problem. Vidare påpekar Groenewoud m fl att om läkarassisterat självmord legaliseras samtidigt som eutanasi förblir olagligt kommer vissa beslutskompetenta patienter kanske inte att kunna ta sina egna liv, enbart på grund av fysiska orsaker.

Enligt David Jeffrey har det hänt att patienter har fått en matningsslang insatt enbart för att låta dem genomföra läkarassisterat självmord. Det dödande medlet kan ges till en villig person genom en matningsslang, och det är därför lika möjligt att på samma sätt ge det till en ovillig person.

Det är alltså långtifrån enkelt att dra en skarp gräns mellan läkarassisterat självmord och eutanasi genom att hänvisa till att patienten i det första fallet själv utför handlingen att ta det dödande medlet. Det är också mycket troligt att frågan efter ett tag kommer att glida in på huruvida kravet på att patienten själv intar medlet utgör diskriminering av dem som är så pass funktionshindrade att de inte förmår ta dödsdrogen på egen hand. Denna grupp kan ju anses vara den mest utsatta, som verkligen skulle behöva få tillgång till läkarassisterat självmord, utifrån de argument förespråkare brukar föra fram.

Redan nu är det tydligt att kriterierna vid användandet av Oregonmodellen när det gäller psykisk hälsa antingen inte är uppfyllda, eller att de tolkas på ett sätt som innebär att de i praktiken inte har någon skyddande effekt för patienter som lider av någon psykisk åkomma, exempelvis depression, som mycket väl kan tänkas påverka deras beslut att avsluta sitt eget liv.87 Studier har visat att vid tidpunkten för efterfrågan av läkarassisterat självmord motiveras patienten oftast inte av upplevda symtom utan av oro för framtida upplevelser.88 De som efterfrågade assisterat självmord upplevde en högre grad av hopplöshet jämfört med kontrollgruppen.89 Även om hopplöshet kanske inte tyder på någon direkt psykisk sjukdom borde resultaten av dessa undersökningar medföra att en större vikt läggs vid patientens psykiska tillstånd innan kriterierna för Oregonmodellen kan anses vara uppfyllda.

4.2.2 Det ekonomiska incitamentet

Även svenska läkare befarar att en legalisering av assisterat självmord innebär ett steg ut på ett sluttande plan. Psykiatriprofessor Jan-Otto Ottosson skriver i Läkartidningen att läkarassisterat självmord kan befaras bli ett alternativ till palliativ vård om ekonomiska hänsyn får råda. 90 Ottosson påpekar risken för glidande indikationer, och framhåller att assisterade självmord står i motsats till samhällets mål att minimera antalet självmord. Han menar vidare att med sjukvårdens återkommande sparbeting kan läkarassisterade självmord te sig mer rationella än en satsning på resurskrävande palliativ vård. Läkaren Brita Hännestrand menar att trots politiska och medicinsk-etiska beslut kommer beslutet i sista hand att ligga hos en klinikchef med begränsade medel. Hon skriver i Läkartidningen att bara en antydan om att ligga till last skulle väcka skuldkänslor hos många gamla .91

Även om ett legaliserat assisterat självmord bara skulle vara en av många behandlingar för vissa sjukdomar, påpekar Hendin och Kamisar att det finns en betydande skillnad, nämligen att det är extremt kostnadseffektivt.92 De menar därför att när läkarassisterat självmord är en laglig och accepterad behandling kommer det leda till ökad press på patienter att efterfråga assisterat självmord och på läkare att skriva ut sådant.93 Golden och Zoanni hänvisar till en studie från Georgetown University som visar att det finns ett starkt samband mellan ekonomiskt tryck på läkare och deras villighet att skriva ut dödliga läkemedel till patienter där detta har gjorts lagligt.94

Ett exempel på en patient som pressats mot läkarassisterat självmord är fallet Stephanie Packer. Packer är en dödligt sjuk fyrabarnsmamma som på begäran från sin läkare efterfrågade kemoterapi. Försäkringsbolagen drog omotiverat länge på beslutet, men så snart lagen om dödshjälp gått igenom i Kalifornen kom beslutet om att inte bekosta den behandling hon behövde. På direkt fråga från Packer erbjöd de henne istället subventionering för en dos dödligt läkemedel.95 Två andra patienter som utsattes för påtryckningar att välja läkarassisterat självmord i Oregon var Barbara Wagner och Randy Stroup. Wagner var en 64-årig gammelmormor som hade återkommande lungcancer. Hennes läkare skrev ut Tarceva för att förlänga hennes liv. Wagner fick därefter ett brev från Oregon Health Plan, som meddelade att de inte kunde täcka kostnaden för detta läkemedel men att de däremot bland annat kunde täcka kostnaden för läkarassisterat självmord. Randy Stroup fick Mitoxantrone utskrivet som kemoterapi för sin prostatacancer. Därefter fick även Stroup ett brev som sade att staten inte kunde täcka kostnaden för hans behandling, men var däremot beredda att täcka kostnaden för bland annat hans läkarassisterade självmord.96

4.2.3 Hotet mot redan utsatta

The New York State Task Force on Life & the Law anser att det vore naivt att tro att praktiserandet av läkarassisterat självmord – oavsett vilka säkerhetsmekanismer som vidtas – kan undgå att påverkas av det bredare sociala och medicinska sammanhang i vilket det utförs.97 Andelen rapporterade fall i Oregon av läkarassisterat självmord kopplade till patienters ovilja att ligga familjen till last har ökat kraftigt mellan 1998 och 2015. Åren 2011, 2012, 2013 och 2015 var detta den fjärde största oroskällan när patienten ville ha läkarassisterat självmord.98 Det finns alltså en betydande risk att många kommer att välja assisterat självmord på grund av press utifrån. Framför allt äldre personer som inte vill vara en ekonomisk börda för sina familjer kan tänkas ta denna utväg. Dr Gregg Schmedes menar att när yngre familjemedlemmar ser de äldre som en ekonomisk börda kan den döende påverkas att tro att det helt enkelt är deras skyldighet att dö.99

Hendin och Foley visar i fallet Kate Cheney ett tydligt exempel på hur påtryckningar från familjen kan gestalta sig vid läkarassisterat självmord. Kate, en åttiofemårig änka med tidig demenssjukdom (ännu en indikationsglidning i Oregonmodellen), fick diagnosen obotlig magcancer. Kate ville ha möjlighet att begå assisterat självmord ifall hon skulle få ont eller om förlusten av kontroll över kroppsfunktionerna skulle bli omöjlig att klara. Läkaren arrangerade en psykiatrisk konsultation för Kate, vilket var en standardprocedur på vårdinrättningen. Psykiatrikern som besökte Kate i hennes hem ansåg att Kate inte verkade trycka på för att få assisterat självmord, och att hon saknade tillräcklig mental kapacitet för att väga de olika alternativen mot varandra.

Även om Kate verkade acceptera utvärderingen blev hennes dotter Erika mycket upprörd. Läkaren föreslog att familjen skulle få en second opinion från en utomstående konsult. Denna psykolog noterade att Kate hade minnesproblem och att hennes val kunde ha påverkats av hennes familj och att hennes dotter Erika kunde ha varit något påtvingande, men kände att Kate ändå hade förmågan att fatta ett eget beslut. Kate fick det dödliga medlet utskrivet, vilket sattes under Erikas vård. Efter en tid behövde Erika och hennes make lite andrum och skickade därför Kate till ett vårdhem i en vecka. När Erika hälsade på sin mor frågade Kate alltid när hon skulle få åka hem.

Den dag hon återvände från vårdhemmet berättade Kate för Erika och hennes make att hon tidigare hade funderat på att bo permanent på ett vårdhem men att hon nu hade bestämt sig för att ta tabletterna istället. Kate bad om deras hjälp och med familjen runt sig tog Kate inom kort tid pillren och dog.100 Hendin och Foley konstaterar att dotterns och svärsonens iver säkerligen influerade Kates beslut och frågar sig om beslutet skulle ha varit ett annat om hennes familj hade besvarat hennes förfrågan genom att säga att de älskade henne och ville ha henne hemma och ta hand om henne så länge som möjligt. Att skicka Kate till ett vårdhem sände budskapet att hon var en börda för familjen. Hennes upprepade fråga när hon skulle få åka hem uttryckte hennes vånda.101 Detta sorgliga exempel tydliggör hur en utsatt person kan pressas att ta till läkarassisterat självmord, även om han eller hon innerst inne vill leva.

Oregons lag stadgar det som straffbart att tvinga eller otillbörligt påverka en patient att efterfråga läkemedel i syfte att avsluta patientens liv.102 Även om det faktiskt är olagligt att tvinga eller att otillbörligt påverka en person på detta sätt kan det starkt ifrågasättas om det någonsin kommer att vara möjligt att bevisa sådan påverkan i så hög grad att detta kommer att leda till att någon döms.

 

Mikaela Luthman, överläkare för palliativ vård på Stockholms sjukhem
Anne-Berit Ekström, dr och chefläkare för habilitering och hälsa i Västra Götalands region

 

76 Magnus Göransson, Bengt Malmgren & Tomas Seidal Säg nej till sluttande planet Dagen 8 december 2016. Även https://www.firstthings.com/web-exclusives/2016/11/a-right-to-assisted-suicide-for-the-in- stitutionalized-mentally-ill
77 Hendin lessons from the dutch experience, http://www.life.org.nz/euthanasia/abouteuthanasia/ history-euthanasia11/
78 Golden och Zoanni, Killing us softly: the dangers of legalizing assisted suicide, s 26f, se not 20 för en mer ingående genomgång av rättspraxis på området. https://dredf.org/wp-content/up- loads/2012/08/PIIS1.pdf
79 Hendin lessons from the dutch experience, http://www.life.org.nz/euthanasia/abouteuthanasia/ history-euthanasia11/
80 CBC, Three Things You Should Know About Physician Assisted Suicide, hämtat från: http://www.cbc-network.org/pdfs/3_Things_You_Should_Know_About_Physician_Aassisted_Suicide-Center_for_Bioethics_and_Culture.pdf
81 Ibid
82  Joanna Drevinger, Barn fick dödshjälp efter slopad åldersgräns, http://www.svd.se/barn-fick-dods- hjalp-efter-slopad-aldersgrans
83 CBC, Three Things You Should Know About Physician Assisted Suicide, http://www.cbc-network.org/ pdfs/3_Things_You_Should_Know_About_Physician_Aassisted_Suicide-Center_for_Bioethics_and_ Culture.pdf
84 Golden och Zoanni, Killing us softly: the dangers of legalizing assisted suicide, s 27 not 23, https:// dredf.org/wp-content/uploads/2012/08/PIIS1.pdf
85 Golden och Zoanni, Killing us softly: the dangers of legalizing assisted suicide, s 26f, https://dredf. org/wp-content/uploads/2012/08/PIIS1.pdf
86 Ibid
87 Golden och Zoanni, Killing us softly: the dangers of legalizing assisted suicide, s 23
88 Smith, Harvath, Goy och Ganzini, Predictors of Pursuit of Physician-Assisted Death, Journal of pain and symptom management, vol 49 no 3 mars 2015, s 559.
89 A a s 558
90 Jan-Otto Ottosson, Läkarassisterat självmord risk för avhumaniserad vård, http://www.lakartid- ningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=11113
91 Brita Hännestrand, Det är mest de starka och friska som hörs, http://www.lakartidningen.se/Func- tions/OldArticleView.aspx?articleId=11616
92 Hendin och Kamisar, Brief Amicus Curiae of International Task Force on Euthanasia & Assisted Suicide, Herbert Hendin, MD and professor Yale Kamisar in support of defendants-appellant s 15, https://dredf.org/wp-content/uploads/2012/08/Amicus-brief-Baxter-FROM-ITF.pdf
93 A a s 16
94 Golden och Zoanni, Killing us softly: the dangers of legalizing assisted suicide, s 18
95 Schmedes, Physician-assisted suicide is too risky, https://www.abqjournal.com/898299/physician- assisted-suicide-is-too-risky.html
96 DREDF, Some Oregon and Washington State Assisted Suicide Abuses and Complications, s 3, https:// dredf.org/wp-content/uploads/2015/04/Revised-OR-WA-Abuses.pdf. Golden och Zoanni, Kill- ing us softly: the dangers of legalizing assisted suicide, s 19, https://dredf.org/wp-content/up- loads/2012/08/PIIS1.pdf
97 New York State Task Force on Life & the Law When Death is Sought – Assisted Suicide and Eutha- nasia in the Medical Context CHAPTER 6 – CRAFTING PUBLIC POLICY ON ASSISTED SUICIDE AND EUTHANASIA, s 125, http://www.health.ny.gov/regulations/task_force/reports_publications/ when_death_is_sought/chap6.htm
98 Se Oregon Death with DIgnity Act Data Summary från åren 1999 till 2015.
99 Schmedes, Physician-assisted suicide is too riskyhttps://www.abqjournal.com/898299/physician- assisted-suicide-is-too-risky.html
100 Hendin och Foley, Physician-Assisted Suicide in Oregon: A Medical Perspective, Michigan Law Re- view, juni 2008, vol. 106:1613, s 1624-1625
101 Ibid.
102 Oregon Revised Statute chapter 127, 127.890 s.4.02. [1995 c.3 s.4.02] Liabilities, http://public. health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/EvaluationResearch/DeathwithDignityAct/Docu- ments/statute.pdf

Om Anne-Berit Ekström

avatar